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解約希望 お電話でも受付けています： 0120-067-670（9:00〜17:00 年末年始休）  氏名・住所・電話番号等の変更希望      *変更後の内容詳細（該当項目のみ）を正確にご入力いただくと手続きがスムーズです。  保険金の請求に関するカジノ戦争 お電話でも受付けています： 0120-300-993（9:00〜17:00 土日祝・年末年始休）  加入者証・証券の再発行希望  補償内容記載の資料送付希望  補償内容に関するカジノ戦争 お電話でも受付けています： 0120-067-670（9:00〜17:00 年末年始休）

保険の種類	事故・怪我 疾病 （感染症等） その他（ご記入欄に内容をご記入ください）
ご入力されている方	契約者 被保険者 親族　 名前 続柄 その他 名前 関係
ご契約者氏名（漢字）
ご契約者氏名（フリガナ・全角カタカナ）
生年月日	大正 昭和 平成 令和  年 月 日
登録電話番号（半角数字とハイフン）	例: 01-2345-6789
連絡を希望する電話番号（半角数字とハイフン）	例: 01-2345-6789
加入者番号または証券番号（半角）	アルファベット2桁+数字6桁（例:AB123456） もしくは数字8桁（例：12345678）になります。
Eメールアドレス（半角）
ファイル添付（最大5ファイルまで） ※診断書の撮影はお控えください。	あり なし
変更後のご契約者氏名（漢字）
変更後のご契約者氏名（フリガナ・全角カタカナ）
変更後の電話番号（半角数字とハイフン）	例: 01-2345-6789
変更後の職業
変更後の郵便番号（半角数字とハイフン）	例： 123-4567
変更後の住所

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